Załącznik nr 1 do Regulaminu konkursu

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DO KONKURSU

„Skutki nieznajomości języków –
czyli bez języków ani rusz”

w ramach imprezy „ Języki integrują. Europejski Dzień Języków w Powiecie Sanockim”, która odbędzie się 26.09.2012 r.

organizowanej przez Powiat Sanocki oraz Szkołę Języków A4 z siedzibą w Sanoku

dane osoby zgłaszającej się do konkursu:

Imię i nazwisko:

Adres: ulica, nr:
wiek:
kod, poczta:	_ _- _ _ _
data urodzenia:
tel. stacjonarny:
tel. komórkowy:
e-m@il:
MIEJSCE NAUKI:

Nazwa Szkoły:
nr szkoły:
adres: ulica, nr
telefon:
kod, poczta:

_ _- _ _ _
klasa:
wychowawca:

OSOBY NIEPEŁNOLETNIE PROSZONE SĄ O PODANIE DANYCH RODZICÓW / OPIEKUNÓW:

Imię i nazwisko
adres: ulica, nr
poczta
telefon::
e-m@il:

Oświadczam, że zapoznałem /-am się z Regulaminem konkursu -
„Skutki nieznajomości języków – czyli bez języków ani rusz” oraz akceptuję jego warunki.

Zgłaszam do konkursu swój filmik pod tytułem:

RODZAJ ZGŁOSZENIA: indywidualne	para
z (nazwisko i imię)

Data zgłoszenia:

Podpis:

app

2012-07-06